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内倾型深覆𬌗伴牙齿过度磨耗的咬合重建∣绚彩梦想秀 全国10强 病例赏析



做一个口腔好医生,把病看好让每一位患者都拥有一口好牙起初,我们选择做一份事业的初衷也许正是后来鞭策和推动我们发展的源动力

比赛的真正意义是重在参与

冠军只有一个,但不止一个赢家

每一场比赛都是能力和勇气的展现

无论输赢都会被赋予一种顽强和坚韧的气质

一场比赛,步步为赢

意外激发自己的隐藏技能

角逐之后,以作品为镜,看到不一样的自己

这才是竞技的魅力!



内倾型深覆𬌗伴牙齿过度磨耗的咬合重建

温州医科大学附属口腔医院 陈蒙蒙

患者基本信息


患者:韩XX 年龄:45岁 性别:男

主诉:牙齿磨损10余年,遇冷酸痛一年余。

现病史:患者自10余年牙前发现牙齿磨损,近一年来全口多数牙遇冷刺激酸疼。现为求进一步治疗来我院就诊,希望可以通过治疗改善牙齿不适症状。自诉有时有紧咬牙习惯,否认夜磨牙病史,否认喜酸性食物及胃肠疾病史。

全身情况:体健




一般检查


1.颌面部一般检查:患者面型基本对称,面下1/3高度略低。

2.颞下颌关节检查:双侧颞下颌关节区无明显压痛,开闭口过程中未闻及弹响;开口度约 3.7 cm,开口型为“↓”,开口/侧方运动未发现明显异常。

3.面部肌肉触诊:双侧颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌无明显压痛。




口内检查


全牙列重度磨耗,牙本质暴露,主要在后牙的功能尖、上前牙舌面和下前牙唇面,下前牙磨耗呈刀刃状。14、17缺失,26,27 烤瓷联冠修复,13-15 固定桥修复,31松I度,叩(±),41,42 松 III 度,叩(+++)。




咬合检查


III度深覆 ,左侧安氏II 类、右侧安氏I 类咬合关系。



牙周检查


口腔卫生良好,41,42 松动III°,PD4~6mm;26,27 可探及牙周袋,PD 3~4mm,余牙周情况尚可。




影像学检查


曲面体层片示: 16,17牙颈部可见大面积低密度影,38、48近中阻生。根尖片示:31、32、41、42根管内可见阻射影像,32根尖恰填,根尖情况可,31 根尖欠填, 41、42 牙槽骨吸收至根尖。关节 CBCT示:双侧髁突形态正常,表面骨质致密连续,关节间隙未见明显异常。



诊断

1.全口牙列重度磨耗

2.41、42 根尖周炎

3.31、32 根管治疗后

4.13-15 固定桥修复后

5.26、27 烤瓷联冠修复后


治疗计划


向患者详细交待病情,提出以下治疗方案

阶段一 炎症解除,疾病控制阶段 1.拔除 41、42;2.31根管再治疗;3.拆除旧修复体

阶段二 功能恢复及维护阶段,全口咬合重建

41、42拔除后




磨耗病因分析


1.正中关系位到牙尖交错位存在偏移;

2.过陡的前导角度;

3.前牙缺乏稳定的咬合接触;

4.狭窄的中性区



模型分析:

发现患者下颌在闭口运动中从正中关系位到牙尖交错位存在偏移,并与上切牙舌侧磨耗面相吻合,此种下颌偏移运动会加重磨耗的程度。



中性区分析:患者的口周肌群力量强壮,牙列处在狭窄的中性区,上前牙长轴过于直立,导致过陡的前导角度,过陡的前导角度可能造成前牙的松动、磨耗、移位等,并且由于上前牙长轴过于直立,下前牙难以与上前牙形成稳定的咬合止点。—《从颞下颌关节到微笑设计》



美学考量与设计

以发F音上中切牙长度需增加1.5mm,对前牙进行美学设计,确定前牙宽长比为83%。



功能考量与设计

在满足后牙修复空间和前牙美学的基础上咬合做最少的抬高,以切导针抬高4mm;降低过陡的前导角度;制作个性化切导盘模拟术前下颌运动轨迹;对全牙列进行蜡型设计,以在正中关系位咬合时全牙列接触,前伸运动时切牙引导,侧方运动时尖牙引导。




治疗过程

以蜡型设计为模板,翻制硅橡胶导板,口内制作MOCK-UP,发现口内MOCK-UP咬合点与蜡型咬合点一致,说明取的颌位关系准确,数字化记录此时的下颌运动轨迹,为制作最终修复体提供参考。


以蜡型为模板,制作种植导板,由于41,42近远中间隙不足以植入两枚植体,术区放置透明导板,42区植入一枚植体;17、26、27局麻下,行上颌窦提升及种植手术。



MOCK-UP引导下对牙体进行预备,用速凝材料精准化评估修复空间是否充足,备牙后行即刻牙本质封闭。


数字化扫描备牙后形态与术前MOCK-UP,二者数字化整合,制作最终修复体,同样的方式制作后牙修复体。治疗结束后,在息止颌间隙范围内制作前牙接触型垫作为夜磨牙垫,防止可能存在的磨牙症对修复体和关节造成的影响。




术后与随访

术后一周



术后三个月




专家点评


1. 该患者的磨耗原因是什么?

通过对患者的口内情况检查、病史询问、模型分析、头影测量分析等,考虑引起磨耗的原因可能是过陡的前导角度,下颌闭口过程中从正中关系位到牙尖交错位存在偏移,以及紧咬牙的习惯。

2. 术后患者的上前牙较直立,覆盖较小,你是怎么考虑的?

由于患者的口周肌群力量较大,上前牙保持了和口周肌群间的中性区关系,防止上前牙的唇倾引起日后前牙区的不稳定。该患者抬高了咬合垂直距离,下颌会有顺时针的旋转,前牙区覆盖会加大,冠间自由间隙增加,并且前导角度会变小。


3. 该患者是否有咬硬物的不良习惯,比如嚼槟榔?

通过对患者的病史询问,患者否认有咬硬物习惯,但有紧咬牙的不良习惯。


4. 该患者的咬肌较肥大,可以考虑局部注射肉毒杆菌。



作者简介



陈蒙蒙绚彩梦想秀十强


口腔医学硕士,现任职于温州医科大学附属口腔医院种植科,2019年7月毕业于温州医科大学,师从麻健丰教授。读研期间发表SCI论文一篇。获得2019年中华口腔医学会第六届跨学科病例展全国总决选十强,曾于第十三次全国口腔修复学学术会议投稿入选口头病例汇报。

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