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数字化手段辅助的上下颌骨重建及全口种植固定修复外胚叶发育不全患者一例∣绚彩梦想秀 全国10强 病例赏析



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数字化手段辅助的上下颌骨重建及全口种植固定修复外胚叶发育不全患者一例

北京大学口腔医院 葛严军


患者基本信息

主诉:患者男,24岁,学生,全口牙缺失二十余年

现病史:患者全口牙缺失二十余年,十余年前外院行“种植覆盖”义齿修复,现自觉原义齿咀嚼效率差,不美观,要求种植固定修复。

既往史:无特殊

全身情况:健康

检查

18-28,38-48缺失,牙槽骨重度萎缩,角化龈量少,颌间距大,上下颌骨后牙区反牙合。

约14,24,34,44位置可见球帽附着体,唇侧倾斜,不松动,叩清音,14,24,44植体颊侧无角化龈。舌体大,唾液量少。口腔卫生差,球帽周围可见软垢附着。头部及眉骨处毛发少,鼻梁塌陷。

双侧肌肉及关节区无压痛,关节无弹响,开口度和开口型正常。

诊断


上下牙列缺失(外胚叶发育不全)

术前图片资料



设计思考


第一步:明确病因及治疗目标患者的典型临床表现符合外胚叶发育不全而导致的上下牙列缺失临床诊断,全身情况良好,心理状态正常,治疗意愿强烈,经济预算较充裕,可以考虑行种植固定修复。

第二步:完善临床检查决定原有植体去留

通过确定术前牙合关系、丰满度及影像学检查,发现患者存在大量垂直向及水平向骨组织缺损及软组织缺损,原有植体无法满足将来修复体的位置需要,原有植体与新植体垂直、近远中、颊舌向、轴向三维位置不协调,故考虑去除。

第三步:外科方案的确定

结合CBCT检查,患者上下颌后牙区骨量严重不足,前牙区骨量中重度不足,all-on-4方案虽然有外科程序相对简单,患者花费少等优势,但由于患者年龄小,口内垂直向修复空间大,all-on-4的可靠性不足,所以不考虑此方案。植骨及种植体植入都以治疗前确定的修复参数(丰满度,牙合关系等)为引导,采用数字化手段,进行植骨和种植体植入。最终外科治疗计划:1.取出上下颌原植体;2.上下颌数字化外科导板辅助下的onlay植骨;3.上下颌数字化导板引导下,各植入六颗种植体。

第四步:修复方案的确定

患者术前软组织角化龈不足,二期手术前先进行游离龈移植改善软组织情况。之后进行临时修复,验证功能及美学参数,相应调整完善后行最终正式修复。

治疗计划

1.上下颌种植体取出同期行上下颌onlay植骨

2.上下颌种植体植入(上下各6颗)

3.角化龈移植

4.种植体支持的一段式种植临时及固定修复

治疗步骤



治疗效果



病例总结及讨论

1. 治疗难度大:外胚叶发育不全导致的无牙颌病人大多软硬组织条件极差,种植固定修复的出现为此类患者的治疗带来了全新的选择[1,2],但同时治疗周期长,手术次数多,软硬组织缺损量大,病人经济负担大,治疗期望值高,医生面临着巨大的挑战,临床治疗难度极大。

2. 多学科合作:本病例患者初诊在修复科就诊,先由修复科医生进行完善的初诊检查,之后联合颌面外科、牙周科为患者确定治疗计划。在进行植骨等外科操作前,先由修复医生确定未来修复体的位置,为外科植骨提供参考;在进行种植外科之前,再次由修复科医生核实和完善未来修复体信息,随后结合骨的CBCT数据,为种植外科医生制作种植外科手术导板;二期手术的同时由牙周科医生进行游离龈移植,改善患者软组织情况;最后,再由初诊接诊的修复医师完成临时修复及正式修复的治疗。可以看出,从治疗方案的确定到治疗过程的实施都由多学科医生共同协作完成,是一个典型的多学科合作病例。

3. 关键环节的数字化手段辅助:对于复杂病例,“由终而始”,“以修复为导向”,是高质量完成此类病例所必不可少的。术前提前获得修复信息,设计制作植骨导板及种植导板,为外科部分的植骨及种植体植入提供了更加理想的手术指导和辅助[3,4],CAD/CAM工艺为上部修复体的精密制作提供了可靠的保证[5]。因此,数字化手段在一期的植骨,种植体植入及修复阶段都为临床治疗提供了很好的辅助,更好的实现以修复为导向的治疗原则。但是,本病例并未一味追求数字化,在面部分析,牙合位关系确定及转移,临时修复体戴用后的美学参数调整等步骤仍然使用了常规的修复方法[6,7],数字化和常规方法的平衡和融合,既能保证治疗的精准可靠,又极大的提高了临床的易用性和可操作性,相比全程数字化降低了治疗难度,所以“数字化辅助,不为了数字化而数字化”为本病例第三个特点。综上,本病例通过外科及修复部分的数字化手段辅助,通过多学科协作,完成了一例难度极大的外胚叶发育不全的全口无牙颌种植固定修复治疗,治疗效果良好。但同时也可以看到,患者年纪轻,修复后预期寿命长,口内软硬组织基础情况差,治疗复杂,因而治疗的可靠性和可预期性对此类患者尤其重要。本病例完成时间较短,有待长期观察,治疗完成后需要严密的后期维护,以期为患者提供更为稳定可靠的治疗效果。

参考文献:

1. Worsaae N, Jensen BN, Holm B, et al. Treatment of severe hypodontia–oligodontia—an interdisciplinary concept. International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 2007;36:473-80.

2. Zuhr O, Hürzeler M. Plastic-Esthetic Periodontal and Implant Surgery: A Microsurgical Approach.Quintessence Publishing, 2012.

3. Babbush CA, Kanawati A, Kotsakis GA, et al. Patient-related and financial outcomes analysis of conventional full-arch rehabilitation versus the all- on-4 concept: A cohort study. Implant Dent. 2014;23:218–224.

4. Mericskestern R, Worni A. Optimal number of oral implants for fixed reconstructions: a review of the literature[J]. European Journal of Oral Implantology, 2014, 7 Suppl 2(2):S133.

5. Buzayan MM, Yunus NB. Passive fit in screw retained multi-unit implant prosthesis understanding and achieving: A review of the literature. J Indian Prosthodont Soc 2014;14:16–23.

6. Paolo Pesce, Francesco Pera, Paolo Setti, et al.Precision and Accuracy of a Digital Impression Scanner in Full-Arch Implant Rehabilitation. Int J Prosthodont 2018;31:171–175.

7. Lee H, So JS, Hochstedler JL, et al. The accuracy of im- plant impressions: A systematic review. J Prosthet Dent 2008; 100:285–291.


专家点评

1.为什么坚持把四个植体取出来?这四个植体能不能保留下来,取四个植体的时候,手术的伤口其实会对他造成更大的创伤,他的骨头已经不多了,你又拿掉了一些骨头,以后骨头不是更少?会不会增加你的未来长期追踪维持的困难度?

第一、从骨结合的角度。这四颗植体其实它周围的骨结合状况不是很好,尤其上颌有很大一部分都进入上颌窦了,而且边缘骨吸收也比较多,下颌的角度又很差,也有很重的边缘骨吸收。

第二、我放了一张曲断(图),这个患者的主诉很明确,他想做一个种植的固定义齿修复。他以前是一个种植的覆盖义齿修复,所以我们就没有再考虑重新使用覆盖义齿的方案。在使用固定义齿修复的时候,植体的数目、包括它的位置,植体的垂直向的位置和水平上的位置都和以前会有很大的冲突。所以这时候如果再保留下来,对后续的植骨的操作,包括植体的植入都会带来很大的困难。第三、因为这个患者是考虑做种植固定修复的。他原有的骨量是非常少的,其实他的骨头大部分都是颌面外科医生给增上去的。所以说在去骨的时候,我们尽可能考虑微创,其中有一颗植体是用倒旋的方法旋出来的,但很可惜另外三颗没有倒旋旋出来,旋出来那颗是我自己旋的,另外三颗是到颌面外科在植骨的时候做的。当然没有创伤更好,但是因为倒旋没有成功,所以不得已采用这样的方案,增加了一定的创伤,和外科本身操作相比可能权重没有那么重,这是我个人考虑可能有待商榷。

2.为什么两边选择做不对称的设计?

理想的话是能够两边完全对称,但是这个患者因为他植体位点、数目的限制、颌角度的限制,没有把他完全作为对称考虑的就是尽可能去减少它的悬臂,因为完全对称之后,可能有一侧的悬臂就会大一点儿,对于患者来说,增加这一点悬臂他得到的收益可能咀嚼效率会高那么一点点,但即使这样,我们在做种植固定修复的时候,这种悬臂一般情况下,这种非正中咬合基本上是没有的,正中也基本上是轻咬合或者几乎没咬合,所以这种咬合的提高改变其实是很小的,这是从功能角度。

第二从美观角度,除非咱们这样能看见,患者是根本看不见的,他根本不会意识到自己左右两边不对称,有一个牙小一点的问题,所以从功能美观两个角度都意义上没有那么大。最大的意义做成这样不对称,减少悬臂还是为了他以后的机械稳定性的考虑和他的日后清洁,所以选择这样一个设计。

3.这个患者是外胚层缺陷的原因造成的,外胚层缺陷伴随泪腺、唾液腺的缺损,你给他做了软组织移植,患者愈后软组织的状况,以及手术后的不适程度,是怎么样的?

确实外围发育不全,患者既有骨的问题,也有软组织问题,也有腺体的问题,对他来说我个人能够去解决并且考虑最主要的可能就是他骨和软组织问题,软组织刚才也列到了可能有不同的去移植的方式,最后选择的还是比较保守,更有文献支持,并且医生相对来讲掌握的更多的、有更多临床经验的,这种自体的软组织取的方式,是从上颚取的。


作者简介



葛严军

绚彩梦想秀 第二名


北京大学口腔医院修复科副主任医师

国际种植学会会员

中华口腔医学会修复专科会员

主持国家青年科学基金一项

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