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【口腔科普】火了150年的银汞合金 逐渐消失在口腔的视野

依稀记得十年前的某个暑假,一个从未接触口腔世界的翩翩少年,由于无法隐忍的牙痛,迫不得已得完成了与口腔圈第一次的亲密接触。


  一位姓刘的口腔大夫,再检查完我的牙齿状况后,信誓旦旦的对我说要补7个牙洞,采用的材料是“银汞合金”,很安全。


  当我听到“银汞”这种材料的时候,内心是抵触的;有点常识的都知道,体温计里的银汞是有毒的,难道放在口腔里的材料就不会危害我的健康吗?但那种情况下,我仍选择了相信那里刘医生。


  至今,这几个银汞的牙洞还在我的口内存活着;前几天去看牙,医生才提醒我说:“小伙子,你这牙补得有年头了,“银汞材料”早就过时了!现在都是用“复合树脂、玻璃陶瓷、全瓷等新材料了”。


  这么一听,我也偶然成为了参与口腔修复时代的变迁中的一员,何其有幸,何其感慨!


  今天,小编我就想与你一起,揪住历牙体修复史长河中的尾巴,见证口腔修复的迭代发展,回味“银汞时代”的长存消亡。





  01、银汞合金的消亡史


  银汞合金在我国的发展史可以追溯至公元659年唐朝颁行的药典《新修本草》,李时珍所著的《本草纲目》(公元1578年)对此进行了更加详细的描述[1] 。银汞合金作为牙科材料首次使用是在1862年的法国。直到1896年,GV Black提出新的配方,由银合金粉和汞两种成分调和后发生汞齐化,对其组成、性质、调和及充填方法进行了大量的研究和改进,使银汞合金逐渐成为较理想的牙科充填材料,且呈现不错的临床效果[2]。大约60年后,William Youdelis发现在汞合金中增加铜含量可使该材料的临床性能显著提高。根据银合金粉的组成不同,可以分为低铜银汞合金和高铜银汞合金,后者在耐腐蚀性、充填体边缘抗折能力和边缘适应性方面均有显著改善[4]。


  尽管治疗龋病的充填材料甚多,但后牙的充填,尤其是牙合力较大的洞形还没有比银汞合金更为优越的充填材料。银汞合金作为牙体修复材料已使用150余年,其临床效果得到广泛认同。20世纪60年代日本发生慢性汞中毒的水俣病,引起社会的广泛关注。1998年挪威首先禁止使用银汞合金,1年后瑞典也禁用。2013年10月联合国在日本召开会议,签署了《水俣公约》,针对银汞合金提出9项措施,实现逐步减少银汞合金的使用[5]。


  02、关于银汞合金的深度剖析


  1,优点:


  ①耐磨性能好;②微渗漏减少(高铜银汞合金);③对龈下菌群和细菌生物膜的影响较小;④临床操作时间少;⑤成本低。


  2.缺点:


  ①颜色不美观;②无粘接性,需机械固位,通常可导致更多健康牙体组织的损失;③汞成分可能引起环境和个人安全问题。


  3,临床性能表现


  ①银汞合金在研磨调合好后,表面具有银色光洁面,可以塑造成任何形状,一般在15~20分钟内可塑性比较大,可以雕刻成所需要的各种形状。以后逐渐硬固,硬固后可磨光[3];


  ②银汞合金调和后,在其20分钟内体积收缩,这主要是因汞渗入银河金颗粒表面,使银汞合金发生短时间的体积收缩。当Ag-Hg开始结晶,则产生缓慢的体积膨胀。此种膨胀达到一定的限度,未化合的汞逐渐向内渗入,体积又开始一个较长时间的收缩。逐渐结晶,体积又显示出长期而缓慢的膨胀。6~8小时后体积变化近于零,24小时后就达稳定状态[3];


  ③银汞合金完全固化后,抗压强度很大。目前临床所使用的修复材料中,银汞合金的抗压强度最大,为245MPa,硬度为布氏50。银汞合金的强度和硬度是随银汞合金的硬固而增加的。充填初期的强度和硬度很小,充填后6~8小时才达到最高硬度的70%~90%,6天后达恒定状态。但银汞合金的边缘强度较小,仅为抗压强度的1/10。所以,窝洞壁不应有洞斜面[3];


  ④金属受持续的或间歇的外力作用,缓慢地发生形状改变,称为蠕变。它发生在银汞合金固化以后。银汞合金充填后5~6小时内蠕变性最大,24小时后趋于稳定。所以,充填后应嘱患者24小时内不用该牙咀嚼[3];


  ⑤银汞合金表面的铜或银与口内食物分解出的硫化氢起化学变化,生成硫化物,使充填体表面变成黑色或失去光泽。银汞合金在口腔内由于化学和电化学的作用,其表面或表面下层被腐蚀,使银汞合金强度降低,容易发生破裂。腐蚀的常务可通过裂缝渗入牙本质小管,使牙冠变色。银汞合金硬固后,抛光充填表面,可减少腐蚀和变色[3];


  ⑥银汞合金呈银灰色,经很好打磨,表面呈镜面状。临床上一般用作后牙充填[3];


  ⑦银汞合金由金属物质构成,其中银、铜、汞等主要成分都是良好的导热和导电物质,因此,作为深龋的充填材料,使用时应该垫底;⑧银汞合金无粘接性,故需要良好的固位体。抗弯强度和抗冲强度较差,故需要有一定的窝洞,使银汞合金具有一定的厚度来补偿缺点[3]。


  目前普遍认为银汞合金修复体较其他直接修复材料具有更长的寿命,其中位存留时间为10至15年。根据Smales的研究,银汞合金修复体15年的存留率达72%。


  但银汞合金的安全性一直存在争议。以美国食品药品管理局和美国牙科协会为代表,曾强烈支持银汞合金作为口腔修复材料的安全有效性。1997年世界卫生组织对银汞合金安全性的综述结论是,没有明确的科学证据证明银汞合金与不利的健康影响之间有因果关系,但对银汞合金安全性的质疑一直没有平息,且基于最新研究结果,发现了更多的安全性问题[5]。


  银汞合金对身体的慢性汞伤害有作用。


  研究者发现,银汞合金暴露量与肾损伤标志物谷胱甘肽S转移酶α(glutathione-S-transferases-α,GST-α)的尿浓度显著相关,8年后银汞合金组尿GST-α水平较复合树脂组升高了10%。研究者认为银汞合金对肾脏,主要是肾小管的近端小管有损伤作用。


  基因多态性与汞敏感性


  银汞合金可能是人体慢性汞中毒的主要原因,可能在基因敏感人群神经行为学缺陷和其他损害中发挥重要作用。在过去10年,至少鉴定出6个基因变异型可能导致个体对银汞合金汞毒性的敏感性增加。这些基因包括:CPOX、脑源性神经生长因子、5-羟色胺转运蛋白、儿茶酚氧位甲基转移酶、金属硫蛋白MT1和MT2A。另外一个谷胱甘肽相关基因的变异型,谷氨酸-半胱氨酸连接酶修饰亚单位也与较高的血汞和尿汞水平有关。理论上可能还有更多的敏感性基因,包括ApoE4等位点基因。因此,一系列基因的单核苷酸多态性可以解释个体间对汞敏感的差异性。


  汞的潜在毒性


  汞的毒性机制很广泛。硫对细胞蛋白质的结构和功能是不可或缺的。汞与硫结合,可以阻断酶、受体、信号分子和膜转运通道的巯基活性位点,阻碍关键的细胞生物学过程,包括膜通透性改变,氧化应力增加,脂质膜的过氧化,线粒体失能,神经传递介质、细胞因子和激素的产生减少,导致出现多样性、非特异性的症状,诊断较困难,直到出现严重损害。


  汞中毒诊断困难


  慢性汞中毒的早期症状包括虚弱、疲劳、厌食及体质量下降,在汞高接触人群中,通常发生肌肉运动不协调和特征性震颤。这些症状均为非特异性、慢性发作,很容易漏诊或误诊。慢性汞中毒也缺乏可靠的诊断试验。目前医学的诊断标准是针对急性中毒而不是慢性中毒。这类诊断通常需要血汞或尿汞水平升高,然而这些标准仅显示最近的暴露,并未反映身体的不适或症状。相反,一些个体有明显身体不适,但可能血汞和尿汞水平较低。


  汞的职业危害


  在银汞合金的制备、处理、充填和抛光过程中,以及磨除旧银汞合金更换修复体时,银汞合金可以汞蒸气的形式对口腔医师造成职业危害,如果诊室的通风系统不良将使问题更加恶化。挪威学者Aaseth等于2018年全面总结了汞暴露对口腔医务工作者健康的影响,结果显示口腔医师的血汞浓度是对照组(非口腔医务工作者)的2倍,尿汞浓度是对照组的4倍,且口腔医师患肾脏疾病和记忆障碍的可能性高,肌肉和神经心理障碍与每天使用的银汞数量之间有显著相关性。口腔医师较对照组有更多的记忆障碍。


  03、无汞材料的新时代


  为有效解决全球性的汞问题,联合国环境保护署自2010年开始共召开5次政府间谈判委员会会议,于2013年1月在瑞士日内瓦召开的第5次会议上达成关于汞的《水俣公约》,并于2013年10月10日在日本熊本市召开外交全权代表大会,对各缔约方公开签署。


  《水俣公约》的签署以及逐步替代银汞合金的使用,体现了口腔健康与全身健康的密切关系,以及口腔医师积极贯彻落实全民健康宏伟蓝图的意愿与举措。


  我国是龋病发生率较高的国家,也是汞生产、使用和排放大国,银汞合金曾长期普遍应用于后牙牙体修复。2016年4月28日,我国被正式批准加入《水俣公约》,2017年8月17日公约正式生效。作为首批签约国之一,理应兑现我国对国际社会的承诺。


  口腔医学界,特别是牙体牙髓专业的同仁,应倡导逐步减少使用银汞合金,希望口腔学界能行动起来,逐步减少银汞合金的使用,使我国进入一个无汞材料的新时代。


  参考文献


  References


  1. 李时珍,刘山永校注.本草纲目 新校注本 第3版: 华夏出版社,2008


  2. Ferracane, Jack L.Materials in Dentistry : Principles and Applications:Lippincott Williams & Wilkins.,2001


  3. 罗伯特、赵信义.牙科修复材料学(第11版):易超 世界图书出版公司 ,2006


  4. Powers, John M.、 Wataha, John C.. Dental Materials: Properties and Manipulation:Mosby,2007


  5. 《陈智. 银汞合金与《水俣公约》 [J] . 中华口腔医学杂志,2019,54( 4 ): 217-222. DOI:10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2019.04.001


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