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成年患者自体牙移植并正畸治疗一例∣绚彩梦想秀 全国10强 病例赏析

Updated: May 20

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成年患者自体牙移植并正畸治疗一例


莆田学院附属医院口腔科 许志强

患者基本信息

患者:饶XX

年龄:24岁 性别:男 职位:在校大学生主诉:2周前25残根已在外院拔除,现求诊我科要求种植修复25。

临床检查


轻度凸面型,颏部后缩,开口度、开口型正常,颞下颌关节区无压痛和弹响,24和32先天缺失,25拔牙创愈合良好,上牙列轻度拥挤,下牙列中度拥挤,上中线居中,右侧第一磨牙为远中尖对尖关系,左侧第一磨牙为完全远中关系;全景片可见,全口牙牙槽骨轻度吸收,38垂直阻生,CBCT示25牙拔牙窝唇腭侧骨壁完整。侧位片头影测量结果。



诊断


安氏Ⅱ类,24、25、32牙缺失。

矫治设计


综合患者意愿,拔除14和35,并把35自体牙移植到25,依据Bolton指数对下颌右侧牙齿邻面去釉2.1mm,使用被动自锁托槽,排齐上下牙列,建立前牙正常覆牙合覆盖,适当内收上下前牙改善面型。

治疗过程

自体牙移植:34、35和36安装矫正器,0.018英寸镍钛丝施加正畸力一周。25牙槽处切开、翻瓣,依据术前CBCT测量35牙根的长度,分析牙根各个横截面的形态,利用Nobel根形种植工具盒,尽可能精确备洞,使得制备的洞形比35牙大约0.5-1mm,根方长约2-3mm。牙钳微创拔除35,立即植入制备的种植窝洞,注意保留牙槽嵴顶上方有 1 mm 宽的牙周韧带纤维,然后褥式缝合切口,用0.014*0.025英寸麻花丝把移植牙同23和26固定,术后给予抗生素5天预防感染,并保持口腔清洁。移植术后口内照及X线片,CBCT。



矫治过程


自体牙移植1周后,下颌牙列安装矫治器排齐;自体牙移植3周后拔除14;自体牙移植1月后拆除固定的麻花丝,上颌牙列安装矫治器排齐,其中移植的自体牙延后1月再安装托槽。待内收时,16和15间植入支抗钉增强后牙支抗,左上颌颧牙槽嵴处植入支抗钉辅助左侧牙列整体内收,下颌右侧牙齿邻面去釉2.1mm来协调Bolton指数不调。后期0.017*0.025TMA丝精细调整牙列,配合颌间牵引,改善尖窝咬合关系。




结果

整个矫治时间16个月,矫治后前突脸型改善,颞下颌关节未见异常。上下牙列排列整齐,无扭转,无间隙,前牙覆牙合覆盖正常,咬合关系良好,中线正。全景片及CBCT示牙槽骨及牙根未见明显吸收,牙根排列整齐,移植的自体牙牙周膜间隙正常且牙根未见明显吸收。移植的自体牙电活力测试结果显示,移植1月时电活力稍显迟钝,6月时及结束时电活力同对侧同名牙无明显差别。



矫治结束后六个月随访,牙列排列整齐无复发,牙列咬合关系稳定,移植的自体牙电活力测试同对侧同名相比无明显差别。



讨论


多数学者认为应选择牙根发育期(牙根形成2/3至3/4)的牙进行自体牙移植,因为这一时期的牙移植后牙髓大多能再生且发生牙根吸收的风险相对较低[2]。牙根发育完成的牙齿移植后牙髓再血管化可能性极低,需要术前或是术后2-4周行根管治疗预防牙髓及根尖感染[3, 4]。但是本病例我们对成年患者进行自体牙移植,移植术后观察16个月,移植的自体牙达到了牙周膜愈合和牙髓再生,总结分析如下。

对于供体牙的选择,由于多根牙其拔牙、牙周膜的保存及牙槽窝预备等操作过程的难度系数比较大,其移植成功率也相对较低,而我们的病例选择的自体牙是单根的形态规则第二前磨牙[5]。很多学者使用球钻预备移植牙窝洞,我们采用的是Nobel类根型的种植系统系列钻,使得受植窝比较容易与移植牙牙根吻合。从术后CT可以看出,制备的受植窝比35大约大0.5-1mm,根方长约2-3mm,一方面移植牙获得比较好的初期稳定性,另一方面适当的空间有利于保护牙周膜和Hertwig上皮根鞘从而更有助于牙周膜愈合和牙髓血运重建。而且在制备受植窝过程中以800r/min钻速逐级扩大并使用4 ℃生理盐水冲洗,可有效防止骨的灼伤和不可逆性坏死。移植时依据生物学宽度要求保持牙槽嵴顶上方有1 mm宽的牙周韧带纤维,可以促进牙龈组织愈合,以防结合上皮会向根尖方向迁移而发生牙龈退缩或形成过宽的结缔组织附着而产生牙周袋[6]。术前对移植牙提前施加正畸力可减小拔牙创伤和增加牙周膜附着,利于移植牙的健康存活[7, 8]。我们通过术前一周对35用0.018英寸镍钛丝施加正畸力,术中使用牙钳微创拔出35并快速移植到制备的受植窝,尽量减少牙齿在体外时间以最大程度上保留牙周膜活性。由于移植术后坚强固定会增加骨质粘连的发生率,术后适当的牙动度有助于牙周组织血运的重建,因此学者们一般推荐自体移植牙采用缝线固定,如果自身术后稳定性很差,则需要装置固定[1]。虽然我们移植的自体牙稳定性良好,但是我们还是认为术后适当的固定对于移植牙的牙周膜愈合和牙髓血运重建至关重要,所以我们采用0.014*0.025英寸麻花丝结合流动树脂固定在邻牙上。现在一般认为移植术后1-2月即可对移植牙施加正畸力,这样会有益于牙周膜愈合和减少术后骨性粘连可能性[9]。所以我们术后1月拆除了固定的麻花丝,安装托槽后常规排齐牙列。我们还在颧牙槽嵴上植入支抗钉,整体后移上颌左侧牙列,术后CT可见移植的自体牙牙周膜愈合良好,且牙根未见明显吸收。与传统的修复治疗和种植修复相比,自体牙移植术成本低,可避免邻牙预备,而且最为重要的是达到牙周膜愈合的移植自体牙有本体感受器和生理动度,移植牙有持续的骨诱导潜能,不仅有益于正常牙槽突的重建,而且还能够与邻牙进行功能性适应调整[10]。通过结合正畸治疗,不但可以扩大移植牙和受植区的选择范围,而且通过正畸施力,可以有效避免移植的自体牙骨性粘连,即使是成年患者,也可以达到自体牙牙周膜愈合,甚至是牙髓血运重建和保存牙髓活力[5, 11]。

参考文献

[1] 李锦锦, 潘剑. 自体牙移植及其结合正畸治疗的研究进展[J]. 国际口腔医学杂志,2018,45(1):91-96.

[2] Atala-Acevedo C, Abarca J, Martínez-Zapata M J, et al. Success Rate of Autotransplantation of Teeth With an Open Apex: Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,2016,75(1):35-48.

[3] 周艳明, 冯明. 自体牙移植修复牙列缺损1例[J]. 实用口腔医学杂志, 2018,34(2):282-284.

[4] Chung W C , Tu Y K , Lin Y H, et al. Outcomes of autotransplanted teeth with complete root formation: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Periodontology[J],2014,41(4):412-423.

[5] Murtadha L,Kwok J. Do autotransplanted teeth require elective root canal therapy? A long term follow-up case series[J]. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,2017:1817-1826.

[6] Schwartz O, Andreasen J O. Allo- and autotransplantation of mature teeth in monkeys: a sequential time-related histoquantitative study of periodontal and pulpal healing[J]. Dental Traumatology, 2010,18(5):246-261.

[7] Yusuke S, Yoshiro M, Zuisei K, et al. Preapplication of orthodontic forces to the donor teeth affects periodontal healing of transplanted teeth[J]. Angle Orthodontist,2008,78(3):495-501.

[8] Cho J H, Hwang H S, Chang H S, et al.Application of orthodontic forces prior to autotransplantation - case reports

[J]. International Endodontic Journal,2113,46(2):187-194.

[9] Mitsuhiro T. Autotransplantation of teeth: requirements for predictable success[J]. Dental Traumatology,2010,18(4):157-180.

[10] Tanimoto K, Yanagida T, Tanne K. Orthodontic treatment with tooth transplantation for patients with cleft lip and palate[J]. Cleft Palate Craniofac J,2010,47(5):499-506.

[11] 刘伟涛, 周彦恒, 邱立新,等. 自体牙移植术结合正畸治疗的临床初探[J]. 中华口腔医学杂志,2009,44(9):529-534




专家点评


1.自体牙移植的最佳时间是?不同文献报道最佳时间各有差别,个人觉得应该是越快越好,并尽量自体牙较少体外存留时间。

2.文献大多建议成年患者行自体牙移植应行预防性根管治疗,为何本病例未行根管治疗?经过查阅文献,对于成年患者自体牙移植,已有建议可以暂不行根管治疗,如果出现牙髓坏死迹象再行根管治疗。而且我们的病例创新性结合了正畸加力,术后我们也密切监测牙髓活力,并未出现牙髓坏死。我们目前已经完成了三例类似病例,自体牙均为活髓,有理由相信这应该不是偶然,后续我们也会再继续深入系统研究。

3.自体牙移植未有规范,故不应该常规推广。相比种植修复或是传统修复,自体牙移植如果可以达到自体牙牙周膜愈合,甚至是牙髓血运重建和保存牙髓活力,个人觉得优势还是很明显的,还是很有临床价值。当然规范是个过程,是需要临床反复验证和改进的,希望在大家的努力下自体牙移植会越来越规范。



作者简介




许志强绚彩梦想秀十强

莆田学院附属医院口腔科副主任医师,口腔临床医学博士,福建省口腔医学会理事,福建省海峡医药卫生交流协会口腔医学分会常务理事,福建省口腔正畸专业委员会常务委员,福建省口腔种植专业委员会委员。主持多项省市级课题,发表SCI和CSCD收录论文十余篇。


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